Кто следит за рациональным расходованием средств в здравоохранении

Перечисляя основные глобальные тренды в здравоохранении, журнал Forbes отмечает, что современная медицина становится все более индивидуализированной, превентивной (направленной на профилактику заболеваний) и цифровой. Российская система обязательного медицинского страхования (ОМС) движется в том же направлении, а стать более эффективной ей помогают страховые медицинские организации (СМО).

Система трансформируется

Расходы Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который оплачивает оказание медицинской помощи населению, в 2023 г. составили 3,18 трлн руб., говорится в отчетности фонда.

По словам заместителя начальника управления организации ОМС ФФОМС Инги Цветцих, средства, выделяемые на лечение в рамках ОМС, непрерывно растут. По сравнению с 2019 г. объем финансов для оказания медицинской помощи в рамках ОМС к 2026 г. увеличится на 2 трлн руб., привела цифры Цветцих, выступая на конференции Всероссийского союза страховщиков (ВСС).

По словам Цветцих, параллельно с увеличением объема финансирования и расширением программы ОМС происходит трансформация сферы ОМС. Основной ориентир – пациентоориентированность. «В центре системы у нас стоит человек и мероприятия по персонификации профилактики и преемственности, которые ведут к индивидуальному подходу к пациенту, предотвращению развития хронический заболеваний и обеспечению непрерывности всех процессов», – отметила она. Например, в ОМС 2022 г. внедрили программу диспансеризации, в 2023 г. включили в подушевые расходы оказание медицинской помощи с применением телемедицины, а в 2024 г. – консультирование с медицинским психологом, реабилитацию на дому и диспансеризацию граждан репродуктивного возраста по оценке репродуктивного здоровья.

Новый уровень

Переход на персонифицированный подход в рамках ОМС требует новых решений. В частности, совершенствования взаимоотношений СМО и пациентов, уверены в ВСС.

Началом развития страховой медицины в России считается подписание федерального закона «О медицинском страховании граждан в РФ» в июне 1991 г. В 2016 г. был создан институт страховых представителей – сотрудников СМО, которые должны сопровождать и помогать пациентам на всех этапах оказания медпомощи. В начале становления института страховых представителей они были сосредоточены преимущественно на обработке жалоб застрахованных, вспоминают в ВСС. Сейчас их роль существенно расширилась: они следят, чтобы помощь была качественной, работа поликлиник и больниц – эффективной, а спектр услуг постоянно расширялся.

Это приносит результат: по данным ФФОМС, которые привела Цветцих, в I квартале 2024 г. удовлетворенность пациентов качеством оказания медпомощи составила 52,6% против 40% в сентябре 2022 г.

«Страховые представители сформированы по уровням индивидуального сопровождения, по уровням защиты застрахованных лиц осуществляют защиту их прав. Они рассматривают ежегодно свыше 30 000–40 000 жалоб граждан, чуть больше половины из них приходится на обоснованные жалобы», – говорит директор департамента по ОМС ВСС Ольга Верховодова. В целом, по данным ВСС, в год страховые представители рассматривают более 5 млн обращений.

Проверки как двигатель ОМС

Эксперты страховых компаний проводят медико-экономическую автоматизированную проверку. Ее цель – проследить за целевым использованием средств ОМС, поясняют в ВСС. Другим видом контроля страховщиков по заданию государства являются экспертизы качества медицинской помощи, позволяющие выявить дефекты в оказании самой помощи, в том числе те, которые несут серьезные риски здоровью граждан. Если страховщики найдут нарушения, средства, потраченные на ненадлежащую диагностику и лечение, в соответствии с законом вернутся государству. Но главное в экспертном контроле – обратная связь для больницы. Страховщики, по сути, осуществляют аудит качества и показывают медицинским учреждениям их проблемные зоны, чтобы те могли исправить ситуацию в интересах граждан, отмечают эксперты страхового рынка.

По данным ООО «Альфастрахование-ОМС», опубликованным в газете «Московские аптеки», при проведении медико-экономической экспертизы каждый пятый случай содержит нарушения. Чаще всего выявляют несоответствия данных первичной медицинской документации счетам-реестрам на оплату. В половине случаев не совпадают дата, диагноз и прочие параметры, заявленные в счете. Также часто медицинские организации не могут подтвердить помощь первичными документами либо заявляют о более дорогих процедурах, чем были оказаны фактически.

Экспертиза СМО помогает также уменьшить количество ошибок самих медиков и этим сохранить здоровье пациентов. Например, медицинский директор «Альфастрахование-ОМС» Алексей Березников рассказал «Медвестнику», что эксперты страховых компаний в прямом смысле помогали правильно рассчитывать дозы и частоту приема серьезных препаратов в зависимости от выбранного протокола лечения пациента, стадии заболевания и веса человека. Благодаря правильной фармакотерапии траты на дорогостоящие противоопухолевые препараты становятся рациональными, а пациент получает индивидуализированную и качественную помощь, отметил эксперт.

Выявление нарушений при проведении противоопухолевой химиотерапии в 2019 г. превышало 25%. В 2023 г. распространенность этих нарушений снизилась – при выборе схемы химиотерапевтического лечения количество выявляемых медицинскими страховщиками дефектов сократилось в 2,2 раза, а частота побочных явлений после проведения химиотерапии (тромбоз, сердечная, печеночная недостаточность и др.) – в 3 раза, писал «Медвестник» со ссылкой на данные ВСС.

Страховое сообщество понимает, что санкции в отношении медицинских организаций преследуют основную цель – оказание качественной и доступной медицинской помощи, говорит Верховодова. «Мы возвращаем в систему ОМС деньги, эти возвраты идут не только на дальнейшую оплату медицинской помощи, но и непосредственно на мероприятия, связанные с улучшением ее доступности и качества», – уверена она.

Проверки СМО выгодны не только пациентам, но и самим медорганизациям. По данным «Медвестника», еще пять лет назад многие медработники были весьма недовольны проверками качества медпомощи и медико-экономическими экспертизами. Постепенно ситуация изменилась. «Медицинские организации так привыкли работать с экспертизами СМО, что перестали страшиться проверок надзорных ведомств: методики проведения проверок и аспекты, на которые обращают внимание сотрудники, например, Следственного комитета либо эксперты судебно-медицинской экспертизы, абсолютно те же, а именно – исполнение стандартов и клинических рекомендаций», – цитирует «Медвестник» Березникова. По его мнению, страховые компании почти за 15 лет работы стали партнерами медицинских организаций в совместном совершенствовании системы здравоохранения.

Новый тренд – цифровизация

Цифровизация и персонализация медицины – важные глобальные тренды, которые заметны и в России. В рамках этих тенденций система ОМС тоже модернизируется и с 2020 г. активно переходит на цифровые рельсы. В 2022 г. появилась цифровая платформа ГИС ОМС, которая должна аккумулировать всю информацию, необходимую для застрахованных, медперсонала, страховщиков и государства. Кроме того, граждане уже два года могут пользоваться цифровыми полисами ОМС с телефона. По данным ФФОМС, на цифровые полисы перешло более 17 млн застрахованных.

В 2024 г. ГИС ОМС расширится: к ней добавят еще несколько подсистем, которые сейчас находятся в стадии тестирования. К примеру, с 1 июля появятся цифровые профили пациента. Как рассказал на ПМЭФ-2024 председатель ФФОМС Илья Баланин, прототип подсистемы «Цифровой медицинский профиль пациента» (ЦМП) включит в себя цифровой полис и электронную историю болезни. Централизованное хранение в ЦМП обеспечит быстрый доступ к данным о здоровье граждан для всех профессиональных участников домена, что особенно важно при неотложных ситуациях.

Кроме того, в этом году планируется внедрить сервисы информационного сопровождения застрахованных, состоящих на диспансерном наблюдении или подлежащих диспансеризации. Благодаря специальному порталу и приложению у пациентов и страховых представителей появится возможность отслеживать исполнение контрольных мероприятий в рамках персонального маршрута диспансерного наблюдения, рассказал Баланин журналу «Современные страховые технологии».

«Такой подход оказывает прямое влияние на эффективность работы программы государственных гарантий и, как следствие, на сокращение заболеваемости и смертности пациентов с социально значимыми заболеваниями. А это основные цели нового национального проекта по здравоохранению», – считают в ВСС.