Почему США не справляются с эпидемией COVID-19

Уже 15 лет сокращаются расходы бюджета на готовность здравоохранения к ЧС
Роберт Редфилд, директор Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) /Reuters

«Америка не готова к эпидемии», «Коронавирус вскрыл слабые места в системе здравоохранения США» – с такими и похожими по смыслу заголовками вышли статьи в Forbes, The Washington Post, Harvard Business Review, Vox и других американских СМИ.

В 20 штатах не хватит мест в отделениях интенсивной терапии (нужно будет дополнительно 9000 мест), а минимум в семи штатах – обычных коек в госпиталях (почти 16 000 в совокупности) уже в ближайшие недели. Дефицит ИВЛ составит 16 524 шт. Такой прогноз сделал для правительства Институт измерения показателей и оценки состояния здоровья, проанализировав данные по состоянию на 6 апреля.

Штаты и отдельные города уже выпрашивают аппараты ИВЛ, маски и халаты у федеральных властей и бизнеса. Мэр Нью-Йорка обратился через Twitter к Илону Маску и получил 1255 приборов. Правда, не ИВЛ стоимостью $50 000, а БИПАП по $800, которые используются при апноэ и не могут помочь тяжелобольным.

Неторопливый Редфилд

В этом веке Америка не раз сталкивалась с эпидемиями. В январе 2009 г. Барак Обама стал президентом, и через несколько месяцев в стране обнаружился больной свиным гриппом. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), которые занимаются борьбой с эпидемией, всего было зарегистрировано 60,8 млн случаев заболевания, 274 304 госпитализации и 12 469 смертей от болезни. В 2014 г. до США добралась лихорадка Эбола. К счастью, дело ограничилось четырьмя случаями. В 2016 г. CDC отчитались о 41 680 заражениях вирусом Зика (в основном в Пуэрто-Рико), включая более 2000 беременных женщин. Опасность вируса в том, что в 13% случаев он вызывает микроцефалию у плода.

CDC – федеральное агентство министерства здравоохранения США, созданное в 1946 г. в Атланте для борьбы с малярией. В агентстве работало всего 400 человек, бюджет составлял $10 млн. На эти деньги CDC вело агитацию и организовывало по всей стране обработку против комаров. Со временем оно забирало под себя все новые полномочия, а из минздрава ему передавали один департамент за другим. Например, во время вспышки гонконгского гриппа в 1957 г. CDC получило бывший министерский департамент по контролю за венерологическими инфекциями. В 1960 г. та же история произошла с департаментом борьбы с туберкулезом. Сейчас CDC – агентство с 10 000 сотрудников, бюджет которого в последние пять лет колебался между $7,2 млрд и $7,7 млрд. Возглавляет его 68-летний ученый-вирусолог Роберт Редфилд.

Редфилд – далеко не самый харизматичный чиновник в администрации Трампа, отмечает The New York Times (NYT). Часто его речи звучат утомительно и переполнены профессиональными терминами. Он не любит публичные выступления, не склонен к скоропалительным решениям, предпочитает работать вдумчиво, неторопливо и методично. Когда на слушаниях парламентарии стали требовать от него ответа, сколько денег он считает необходимым вложить в здравоохранение для борьбы с эпидемией COVID-19, Редфилд впал в некоторый ступор и сказал: «Я подумаю и отвечу позже». А получив вопрос, кто именно из чиновников несет ответственность за производство тестов на вирус в достаточном количестве, он так растерянно озирался, что присутствовавший на слушаниях коллега пришел на помощь – правда, тоже не назвав имена: «Система оказалась не готова <...> Да, это провал». По данным Университета Хопкинса, на 13 апреля в США заболели 558 999 человек, умерли 22 154.

После начала эпидемии Редфилд работает чуть ли не круглосуточно. Пятеро его детей давно живут взрослой жизнью, так что Редфилд с женой переехал в съемную квартиру возле офиса CDC в Атланте (Джорджия), откуда ему все время приходится ездить в Вашингтон на встречи и слушания. Если раньше он ежедневно выкраивал время, чтобы посетить католическую службу, то сейчас ему редко удается дойти до церкви.

«Багровое заражение»

Нельзя сказать, что в США не задумывались о приходе очередной эпидемии. С января по август 2019 г. в стране прошли широкомасштабные учения. Их вывод: Америка к кризису не готова. Сценарий учений «Багровое заражение» начинался с того, что в Китае возник новый штамм гриппа. Авиапассажиры быстро разнесли его по миру. В США переболело 110 млн человек, из них 7,7 млн пришлось госпитализировать, а 586 000 умерли. В ходе учений выяснилось, что в стране не хватает медицинского оборудования и невозможно быстро нарастить его выпуск. Что штаты обращаются за помощью в различные федеральные ведомства и возникает страшная неразбериха: кому что и сколько надо и кто и сколько чего успел получить от центра. В виде вишенки на торте минздрав и Федеральное агентство по управлению в чрезвычайных ситуациях поспорили, какие вопросы относятся к чьей компетенции. CDC в ходе учений потребовало от людей держать социальную дистанцию, от компаний – перевести сотрудников на удаленку, а от местных властей – отменить занятия в школах. Власти действовали вразнобой: в одном городе школьников по условиям игры освободили от занятий, в соседнем – нет, а кое-где просто из-за внутренних разногласий не смогли принять решения. Примерно то же происходит сейчас уже в реальной ситуации. Например, мэр Нью-Йорка не закрывал в городе школы и спортзалы, пока на него не надавили не только губернатор штата Нью-Йорк, но и собственные подчиненные.

К концу года с отчетом об учениях ознакомились конгресс и правительство. Белый дом уверяет, что он распорядился улучшить доступность и качество вакцин против гриппа и увеличил финансирование программ по борьбе с пандемиями, пишет NYT. 10 февраля, спустя почти три недели после первого зарегистрированного случая COVID-19 в США, Трамп представил бюджетное предложение на 2021 г. Бюджет подразделения CDC, занимающегося проблемой пандемий, действительно немного увеличился. Но в общем и целом финансирование CDC было урезано на 693,3 млн, или примерно на 9% от $7,7 млрд.

Ловушка для пациента

В США нет, как в России, системы терапевтов, посещающих больных на дому. Почувствовав себя плохо, человек связывается с врачом по телефону и тот советует – остаться дома или ехать на осмотр в приемный покой. «Больные коронавирусом будут приходить в отделения, которые обычно переполнены людьми, обращающимися за обычной или неотложной помощью. Их направят в комнаты, где пациенты разделены тканевыми ширмами, а больные лежат на каталках в коридоре. Фактически приемное отделение – одно из худших мест, куда может пойти больной человек», – пугал на страницах Forbes еще в конце января врач американской «Скорой помощи».
Врачи понимают угрозу. После того как в штате Род-Айленд были обнаружены первые заболевшие, врачи ряда больниц в защитном снаряжении проверяли людей с симптомами гриппа прямо на парковке, не позволяя войти в отделение. В госпиталях Манхэттена приемное отделение разделили на две части – для больных с подозрением на коронавирус и всех остальных, рассказал «Ведомостям» местный врач. В годы, когда грипп особо свирепствовал, пациенты буквально выстраивались в очередь в приемных покоях, писал на страницах Harvard Business Review Дэвид Блюменталь, президент некоммерческой организации по развитию здравоохранения Commonwealth Fund. Когда люди, подозревающие у себя COVID-19, но на самом деле не больные им, приходят туда, они не только отвлекают персонал от настоящих больных, но и сами заражаются. «Ведомости» поговорили с жителем Нью-Йорка, 74-летнего начальника которого сгубило тестирование на коронавирус. Анализ был отрицательным, но, скорее всего, ожидая в очереди, он заразился. Через три дня после похода в больницу у него появились первые симптомы, на восьмой день он скончался.

Чрезвычайный фонд пуст

Расходы федерального бюджета, обеспечивающие готовность системы здравоохранения к чрезвычайным ситуациям, медленно, но устойчиво снижались более 15 лет, отмечает The Washington Post. В бюджете 2003 г. на две ключевые федеральные программы в этой сфере было заложено $1,4 млрд. В этом году – $662 млн.

The Hill вспоминает, что еще в 1983 г. конгресс санкционировал создание Чрезвычайного фонда общественного здравоохранения, который должен распечатываться во время эпидемий. Хорошая новость в том, что фонд существует до сих пор. Плохая – в последний раз бюджетные вливания в него были в конце прошлого века и уже восемь лет как фонд пуст. CDC создало за последние два года несколько резервных фондов на случай эпидемии. Но финансирование весьма скромное: конгресс выделил для их наполнения в последние пару лет $50 млн и $85 млн.

Когда в 2016 г. США столкнулись с вирусом Зика, конгресс семь месяцев потратил на бурные споры, стоит ли выделять дополнительные деньги на борьбу с ним и какую именно сумму, рассказывало National Public Radio. Решение предоставить $1,1 млрд было принято после того, как тогдашний глава CDC заявил: к ближайшей пятнице у его агентства кончатся деньги на борьбу с болезнью. До этого администрация Обамы брала средства на борьбу с вирусом Зика из фондов для изучения Эболы и фондов на случай ЧС.

В январе 2017 г. чиновники Обамы провели учения для приходящих им на смену коллег из администрации Трампа. В учениях участвовали госсекретарь Рекс Тиллерсон, министр внутренней безопасности Джон Келли, министр энергетики Рик Перри и др. Но почти все высокопоставленные чиновники, прошедшие через учения, к началу эпидемии коронавируса были уволены или сами ушли из правительства. А в 2018 г. советник Трампа по национальной безопасности Джон Болтон упразднил в Совете национальной безопасности комитет по борьбе с эпидемиями (часть его сотрудников перевели в комитет по оружию массового поражения).

Лечиться дорого

Распространению инфекции способствуют социальные факторы. В США нет бесплатной медицины. В 1986 г. был введен закон, обязывающий предоставлять экстренное лечение, даже если пострадавший не может его оплатить. Для всех остальных случаев есть медицинские страховки на любой вкус и кошелек – от дорогих, но покрывающих все затраты, до делящих расходы пропорционально между страховщиком или клиентом или использующих франшизу. Страховку может предоставить государство. Две самые известные программы – Medicare, рассчитанная главным образом на людей старше 65 лет, и Medicaid для бедняков. Их создали в 1960-е гг. В 1993 г. Билл Клинтон задумал реформу системы, но попытка провалилась. Зато это почти удалось Бараку Обаме.

Главный посыл Obamacare – обязать всех обзавестись медицинской страховкой и зафиксировать минимальный набор медицинских услуг, который обязаны гарантировать страховщики. Эта идея понравилась не всем. Штрафы за отсутствие полиса так и не заработали – фактически их отменил Дональд Трамп в 2017 г., а в декабре прошлого года их признал недействительным Апелляционный суд США. По данным проекта Peterson-KFF Health System Tracker, у 9,4% американцев в 2018 г. не было медицинской страховки. У кого-то не хватает на них денег, а кто-то считает, что с его хорошим здоровьем выгоднее разово заплатить медикам из собственного кармана.

Американцы платят за медобслуживание больше, чем граждане практически любой другой страны, уверяет Vox. Поэтому они часто отказываются от похода ко врачу. В 2019 г. 33% жителей США заявили, что откладывают лечение по денежным соображениям. Причем 25% делают это при серьезном заболевании. Даже женщины с раком груди тянут не только с лечением, но и с томографией из-за высокой платы сверх страховки.

Вот и сейчас многие обращаются к медикам не при первых симптомах заболевания, а когда их состояние серьезно ухудшилось. Это мешает составить реальную картину распространения болезни и дает лишнюю нагрузку на интенсивную терапию. Но людей можно понять. Al Jazeera рассказывала историю человека из Флориды, который вернулся из командировки в Китай, заметил симптомы гриппа и пошел в больницу провериться на коронавирус. Тест оказался отрицательным. Но по условиям страховки ему пришлось доплатить из собственного кармана за этот визит $3270. NYT также нашла нескольких американцев, которым проверка на коронавирус обошлась в $4000.

Губернатор штата Нью-Йорк Эндрю Куомо, сославшись на то, что с 13 марта в США действует режим чрезвычайной ситуации, потребовал от страховщиков штата не брать с клиентов оплаты за тесты и посещение врачей. Его примеру последовал губернатор Калифорнии Гэвин Ньюсом. Но их приказ относится только к страховым планам, регулируемым штатом, – как правило, это страховки физлиц и малого бизнеса. Приказывать что-то по страховкам компаний, заключенным по закону ERISA, губернаторы не вправе. Peterson-KFF Health System Tracker уверяет, что даже при хорошей корпоративной страховке при госпитализации с коронавирусом придется выложить из своего кармана $1300.

Закон не требует от компаний оплачивать отпуск по болезни, хотя они могут предоставлять его добровольно. По данным министерства труда США, к 2019 г. на него могли рассчитывать 76% всех американских рабочих. Но среди 10% самых низкооплачиваемых работников этот показатель равнялся 31%. «Это гарантирует, что работники будут игнорировать рекомендации CDC и потащатся на работу, невзирая на симптомы», – констатировали эксперты Al Jazeera.

Наконец, в США многие пенсионеры коротают век не по своим квартирам, а в домах престарелых (их около 15 000), учреждениях проживания с уходом (около 20 000) и тому подобных заведениях. Самые уязвимые для коронавируса люди сконцентрированы в одном месте, где у работников, как правило, нет отпуска по болезни, предупреждает The Washington Post. Из 11 первых умерших в США от коронавирусной инфекции семеро имели отношение к дому престарелых в Киркленде (Вашингтон).

Специалист по ВИЧ

Редфилд – потомственный ученый, его родители работали в Национальных институтах здоровья (NIH, агентство департамента здравоохранения). Получив диплом медика, Редфилд в 1978 г. начал работать в Армейском медицинском центре им. Уолтера Рида. С тропических болезней он переключился на исследования СПИДа, эпидемия которого как раз начиналась в США. В то время считалось, что ВИЧ распространяется только среди гомосексуалистов. Редфилд был в числе первых ученых, оспаривавших эту теорию.

Редфилд наделал шума в медицинских и армейских кругах, агитируя за поголовное тестирование на ВИЧ врачей, проводящих инвазивные процедуры (после случая, когда дантист заразил пациентку), и военных. Настоять на своем у него не получилось: власти опасались, что на распространении СПИДа эти меры особо не скажутся, а вот дискриминация расцветет бурным цветом.

Попутно Редфилд исследовал эффективность новой вакцины от ВИЧ. В начале 1990-х он вынужден был отбиваться от обвинений, что выбирал для публикации только данные, свидетельствующие о пользе вакцины. Дело дошло до расследования конгресса. Обвинения с Редфилда сняли, а работу над вакциной прикрыли.

Работу над вакциной чем могла поддерживала некоммерческая организация Americans for a Sound AIDS/HIV Policy («Американцы за разумную политику в отношении СПИД/ВИЧ»), основанная христианами-евангелистами. Она пропагандировала борьбу с инфекцией путем воздержания до брака. Редфилд был одно время председателем ее наблюдательного совета и написал предисловие к книге ее лидера Шеферда Смита, в которой тот призывал не распространять одноразовые шприцы среди наркоманов и называл СПИД «божьим судом» над гомосексуалистами.

В 1996 г. Редфилд демобилизовался из армии в звании полковника и вместе с коллегами по исследованию ВИЧ организовал Институт вирусологии человека при Университете Мэриленда. В 2005–2009 гг. он попутно работал консультантом Джорджа Буша по вопросам ВИЧ и был в числе претендентов на пост директора CDC – но тогда ему предпочли другого.

Трамп тоже выбрал руководителем CDC другого человека – акушера-гинеколога Бренду Фицджеральд. Вскоре после назначения она инвестировала в акции Japan Tobacco. В январе 2018 г. эту историю раскопал журнал Politico и опубликовал разгромную статью – как может акционер табачной компании возглавлять госструктуру, среди целей которой борьба с курением? Хотя Фицджеральд к этому времени продала весь пакет, на следующий день после публикации она подала в отставку. В марте 2018 г. ее пост занял Редфилд.

Он убедил Трампа объявить об амбициозной программе – к 2030 г. свести почти до нуля заражение ВИЧ в США благодаря профилактике инфекции и лечению заболевших. Также он активно продвигал программы по борьбе с наркотической зависимостью, рассказывая, что один из его сыновей чуть не умер от передозировки и семья потратила немало сил и нервов на его лечение.

За такую беспокойную службу он получает куда меньше, чем мог бы. В Университете Мэриленда его годовая зарплата была $650 000 в год. В CDC его наняли на $375 000. Это больше, чем у его предшественницы и даже у министра здравоохранения. По закону чиновнику можно платить больше, чем положено по штатному расписанию, если он востребованный специалист. Но сенатор-демократ от штата Вашингтон Патти Мюррэй немедленно подняла шум – и республиканец Редфилд добровольно согласился на снижение зарплаты до $209 700 в год.

Опоздали с тестами

Массовое тестирование помогает выявить и изолировать больных на начальной стадии. Эта мера отлично себя зарекомендовала в Южной Корее и Германии. В США CDC решило создать собственный тест, вместо того чтобы использовать рекомендованный ВОЗ. На это не только ушло время, но первая изготовленная партия часто давала ложный результат. Поначалу тестирование было очень забюрократизированной процедурой. Чтобы взять тест, врачи должны были связаться с департаментом здравоохранения своего штата и ответить на целый ряд вопросов, доказывая, что их пациент соответствует строгим критериям тестирования. Затем взятый материал отправлялся в отделение CDC в Атланте – единственное место, где проводились тесты.

NYT рассказывает историю врача из Сиэтла (Вашингтон), которая раз за разом получала отказ в тесте от CDC, пока 25 февраля она с коллегами не стали отправлять пациентов тестироваться в обход официальной процедуры. Как выяснилось позже, среди скончавшихся к тому времени их пациентов двое были больны коронавирусом.

Из-за задержки с выпуском тестов и забюрократизированной процедуры в штате Массачусетс, например, в конце февраля, по информации The Washington Post, тестировалось максимум 100 человек в день. Правда, CDC быстро свело бюрократию к минимуму. Уже 6 марта его лаборатории по всей стране получили тесты для 75 000 человек, и еще 1,1 млн тестов были отправлены в негосударственные медицинские лаборатории. Но все равно, если у американца, побывавшего в Китае, Иране, Италии, Южной Корее или Японии, были признаки гриппа, но состояние не требовало немедленной госпитализации, врач не имел права делать тест.

Жительница Нью-Йорка рассказала «Ведомостям», что 15 марта почувствовала себя плохо после недавней поездки во Францию. Она обращалась на горячую линию Нью-Йорка по COVID-19, в городскую службу экстренной помощи 311, к своему терапевту и в больницу. Везде ей отказали в тестировании, посоветовали сидеть дома, а если станет трудно дышать – вызывать «скорую». До этого, к счастью, не дошло, и она переболела «чем-то вроде гриппа» дома.

Трамп еще 6 марта заявил: «Любой, кто захочет пройти тест, пройдет». CDC подтвердило его слова. На самом деле тестов не хватает на всех желающих до сих пор, уверяет NYT. Но Америка быстро наращивает мощности по тестированию и сейчас по количеству тестов на душу населения уже достигла уровня мировых лидеров – Италии и Южной Кореи. По данным сайта Covidtracking.com, на 10 апреля в стране было сделано около 2,4 млн тестов – это 730 шт. на 100 000 американцев.

Морги на колесах

Впервые после терактов 11 сентября 2001 г. на улицах Нью-Йорка появились передвижные морги – под них приспособили рефрижераторные прицепы для фур. С конца марта больницы используют их из-за переполненности моргов, пишет журнал New York Magazine. Пять городских моргов могут принять 800–900 тел. Закупленные в марте городскими властями 45 рефрижераторов рассчитаны на 3600 тел. В начале апреля Федеральное агентство по управлению в чрезвычайных ситуациях отправило в город еще 85 рефрижераторов.

Не хватает коек

Практикующих врачей в США меньше, чем в большинстве развитых стран: по данным Peterson-KFF Health System Tracker, на 1000 жителей приходится 2,6 врача по сравнению с 2,8 в Великобритании, более 3 – в Бельгии, Франции, Нидерландах, Австралии и Испании, больше 4 – в Италии, Швеции, Германии и Швейцарии. Зато в Америке лучше, чем в Европе, с медсестрами – 17,5 на 1000 жителей, тогда как в Испании – 6,2, Италии – 7,4, Австрии – 15,3.

Власти сейчас мобилизуют население. Например, жительнице Нью-Йорка, мигрантке в первом поколении, в начале апреля пришло на телефон экстренное оповещение: просили, если у абонента есть медицинское образование, обратиться к властям. Но делать этого она не собирается из-за риска заразиться, призналась она «Ведомостям».

Коек в госпиталях в Америке около 3 на 1000 человек, чуть меньше, чем в Испании и Италии, и заметно меньше, чем в Бельгии и Франции (около 6) и Германии (около 8). В этом веке количество койко-мест постоянно снижалось из-за закрытия больниц и их слияний, пишет Harvard Business Review. Ни государственные системы страхования, ни тем более частные не платят за резервные мощности, и больницы избавляются от них. После объявления 13 марта ЧС в США губернатор штата Нью-Йорк Куомо предупредил, что почти 80% отделений интенсивной терапии в Нью-Йорке уже заполнены. Ведь кроме пациентов с коронавирусом они принимают и других больных.

«Пространство – это единственное, чего у нас меньше, чем денег», – цитирует The Washington Post слова одной из медсестер. Массачусетская больница общего профиля в Бостоне – одна из крупнейших в стране и один из 10 медицинских центров, которые получают финансирование из федерального бюджета, чтобы в случае необходимости принимать больных лихорадкой Эбола и другими инфекционными заболеваниями. Именно его врачи писали руководство по борьбе с COVID-19 для американских больниц. Но в случае необходимости больница может нарастить количество мест где-то на 20%.

Из-за наплыва больных COVID-19 госпитали отменили плановые операции, такие как замена тазобедренного сустава или удаление камней из желчного пузыря, рассказал «Ведомостям» врач из Нью-Йорка, который работает в госпитале на Манхэттене. В США нет инфекционных больниц. Людей с заразными болезнями помещают в отдельную палату и отмечают ее знаком, какие защитные средства нужно в ней применять. В районе Манхэттена не нашлось достаточно больных коронавирусом, чтобы заполнить все койки, и сюда везут заболевших из Куинса и Бронкса.

Поначалу пациентов с COVID-19 планировалось размещать в палаты с отрицательным давлением: воздух оттуда может попасть наружу только через вентиляционную систему, оснащенную фильтрами. Так снижается риск, что инфекция разнесется по больнице, объясняла The Crookston Daily Times. Но таких помещений стало не хватать, и в марте CDC смягчило эти правила. Пациентов достаточно размещать по одному в палатах с закрывающейся дверью и ванной комнатой. А комнаты с отрицательным давлением должны использоваться при процедурах вроде интубирования, когда велика вероятность, что вирус попадет в воздух.

Контроль за распространением инфекций внутри больниц – постоянная проблема для многих из них, выяснила некоммерческая организация ProPublica, специализирующаяся на журналистских расследованиях. Она проверила сотни отчетов о проверках в больницах за последние пять лет и обнаружила нарушения в половине случаев. Почти в каждом пятом госпитале было за это время более четырех нарушений. Например, Университетская клиника в Ньюарке – крупный академический медицинский центр, рассчитанный на работу с инфекционными больными. Сюда одними из первых стали свозить зараженных коронавирусом. Но менее двух лет назад трое детей в отделении интенсивной терапии новорожденных госпиталя заразились и умерли. Правительственные инспектора выяснили, что в больнице не хватает персонала, не соблюдаются санитарные нормы, в том числе гигиена рук, а пациенты с респираторными заболеваниями неадекватно изолировались. Больница ответила ProPublica, что все прежние недостатки устранены, а новых с тех пор не обнаружено.