Специальная военная операция на Украине увеличила нагрузку на военно-медицинские службы силовых министерств. С одной стороны, это поток раненых с минно-взрывными травмами, неотложная хирургическая помощь которым должна быть оказана в течение так называемого «золотого часа» от ранения, а в последующем необходимо длительное, многопрофильное и зачастую многоэтапное стационарное лечение и реабилитация. С другой стороны, тяжелые полевые условия, высокий риск инфекций, стресс и мобилизация резервистов старших возрастных групп (многие из которых имеют хронические болезни) многократно увеличивают терапевтическую заболеваемость. Наконец, планируемое масштабное увеличение Вооруженных сил требует быстрого наращивания штата военных медиков. Но в гражданском здравоохранении наблюдается хронический дефицит кадров, а в ходе реформ военной медицины 2007–2012 гг. был сокращен ряд военно-медицинских учреждений, значительная часть офицеров замещена гражданским персоналом, закрыты Томский, Самарский и Саратовский военно-медицинские факультеты, ликвидированы военные кафедры во многих медицинских вузах.
Военная служба установлена законом как федеральная государственная служба. Но в отличие от гражданских федеральных госслужащих (которые пользуются как ведомственной медициной, так и помощью по ОМС) россияне в погонах лишены права на ОМС и обязаны лечиться только в «своих» клиниках, что в военное время грозит критической перегрузкой госпиталей, а в мирное – ограничивает права военнослужащих на охрану здоровья. Проблема в том, что ведомственная медицина не гарантирует оказания всего спектра медицинской помощи, доступной по полису ОМС.
Ограниченное число военных поликлиник и госпиталей, их удаленность от места службы, отсутствие в штате узких специалистов, отпуск врача или отсутствие у него необходимого опыта, поломка оборудования, очередь на госпитализацию, несовершенство механизма прямых расчетов между войсковыми частями и гражданскими медицинскими организациями (например, невозможность сохранения врачебной тайны) – далеко не полный перечень случаев, когда военнослужащие вынуждены покупать платные медицинские услуги или незаконно получать полис ОМС (например, выдавая себя за неработающих граждан). Открытых данных об этих практиках немного, но они заставляют задуматься. В 2016 г. администрациями Ивановской и Рязанской областей был выявлен 5361 военнослужащий и приравненный к ним сотрудник правоохранительных органов, вынужденный незаконно получить полис ОМС, – заметим, в ходе выборочных, а не тотальных проверок.
В поисках решения обратимся к опыту нашей собственной страны. Любой масштабный военный конфликт неизбежно приводит к дефициту ресурсов военно-медицинской службы – об этом говорил еще Николай Пирогов, работая главным хирургом русской армии на четырех войнах: кавказской, крымской, франко-прусской и балканской. «Война – травматическая эпидемия. Как при больших эпидемиях всегда недостает врачей, так и во время больших войн всегда в них недостаток. Что бы ни делали правительства для предупреждения этого недостатка, все при случае оказывалось ненадежным. Ни огромные военно-медицинские учреждения, ни резервы частных врачей, ни приглашение иностранцев не пополняют этого недочета в военное время», – писал он.
Решением Пирогов видел интеграцию военно-медицинской службы с гражданским здравоохранением, которое должно быть «всегда готово пополнять пробелы, временные и местные дефициты военной администрации». В книге «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877–1878 гг.» Пирогов изложил принципы такой интеграции, не утратившие актуальности сегодня:
1. Разделение функций между гражданской и военной медициной, которые должны не дублировать, а взаимодополнять друг друга как в мирное, так и в военное время;
2. Принцип «двух ключей» в управлении: администрация гражданского здравоохранения контролирует квалификацию военных врачей и выполнение ими стандартов лечения, а организационные решения военно-медицинской администрации обязательны для гражданской медицинской инфраструктуры в военное время;
3. Плановый и системный характер взаимодействия гражданского здравоохранения и военного ведомства – включая «заблаговременную разработку общих планов и заключение соглашений до начала войны»;
4. Постоянный обмен информацией между гражданской и военной администрацией, «самое откровенное изложение нужд и средств, которым располагают оба учреждения»;
5. Единообразный подход к финансово-экономическому обеспечению: гражданское здравоохранение должно «точно определить норму содержания больных, размера и качества средств, наиболее сходную с нормой военного ведомства».
Пироговскими принципами интеграции военной и гражданской медицины были обеспечены успехи СССР в медицинском обеспечении крупных военных конфликтов. В 1918–1929 гг. – в крайне тяжелый период гражданской войны, иностранной интервенции, массовых эпидемий и экономической разрухи – главное военно-санитарное управление (ГВСУ) Красной армии работало на правах отдела в Народном комиссариате здравоохранения РСФСР, начальник ГВСУ был заместителем наркома здравоохранения, а по военным вопросам подчинялся наркому по военным и морским делам.
Принципы Пирогова оказались полезны и в период Великой Отечественной войны, в первые месяцы которой военно-медицинская служба столкнулась с катастрофической перегрузкой госпиталей. Проблема была решена постановлением Государственного комитета обороны № ГКО-701сс от 22 сентября 1941 г. «Об улучшении медицинского обслуживания раненых бойцов и командиров Красной армии». Оно предусматривало пироговское четкое разделение ответственности: ГВСУ Наркомата обороны СССР отвечало за помощь раненым на поле боя и во фронтовых районах, а ответственность за их последующее лечение на госпитальной базе тыла нес Наркомздрав СССР, которому подчинялась система так называемых эвакуационных госпиталей. Реализован был и принцип «двух ключей» управления: ГВСУ контролировало работу эвакуационных госпиталей в части сроков и качества лечения.
В полном соответствии с принципами Пирогова было организовано единообразное финансово-экономическое обеспечение: снабжение эвакуационных госпиталей шло по нормам и порядкам Красной армии. Системный подход обеспечил неразрывность полного технологического цикла лечения и реабилитации начиная от поля боя и заканчивая трудовой адаптацией. Реабилитация шла в санаториях и домах отдыха ВЦСПС, которые были переданы Наркомздраву СССР и превращены в эвакуационные госпитали; в эвакуационных госпиталях уже на этапе лечения начиналась профессиональная переподготовка тех, кого ранение превратило в инвалида.
Сегодня интеграция гражданской и военной медицинской инфраструктуры в случае масштабного военного конфликта – краеугольный камень Военно-медицинской доктрины НАТО (главы Medical support to major combat operations, Medical support to stabilization and reconstruction). Но неоднократные попытки такой интеграции в постсоветской России пока не увенчались успехом.
Первой попыткой стало постановление правительства от 5 ноября 1997 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», в котором ставилась задача интеграции ведомственных (в том числе военных) медицинских учреждений в общую систему здравоохранения на единой нормативно-правовой базе с учетом их отраслевых особенностей и местоположения. Задача не была выполнена. Вторая попытка была предпринята в 2014 г., когда Минздравом был разработан проект стратегии развития здравоохранения РФ на долгосрочный период 2015–2030 гг., который предусматривал интеграцию всех ведомственных систем в единую национальную систему здравоохранения. К сожалению, это предложение осталось проектом. Третья попытка – в 2016 г. Минздрав и Минфин предложили включить в ОМС военнослужащих (с введением для них взносов отчислений в бюджет ФФОМС), одновременно сократив военно-медицинские учреждения и/или сделав их доступными населению для лечения по ОМС. Эти предложения были отклонены – вероятно, в силу того, что они не учитывали специфику задач военной медицины.
Представляется, что специальная военная операция на Украине требует не только ускоренно развивать военно-медицинские службы, но и вернуться к вопросу об их интеграции с гражданским здравоохранением, опираясь на проверенные временем принципы Пирогова. Первый и простой шаг: сохраняя за военнослужащими право лечиться на базе ведомственных клиник, включить их в систему ОМС, подобно тому как этот вопрос давно решен в отношении гражданских федеральных госслужащих и некоторых категорий военных пенсионеров, которые имеют полис ОМС и одновременно могут пользоваться ведомственными военно-медицинскими организациями. Это лишенное рисков и не требующее серьезных организационных и правовых изменений решение позволит быстро подключить военную медицину к общенациональной системе здравоохранения, разгрузит военные госпитали и высвободит силы военной медицины для своевременного оказания помощи раненым в зоне боестолкновений.
При этом после окончания специальной военной операции можно развивать интеграцию военной и гражданской инфраструктуры и в обратном направлении: использовать ресурсы военно-медицинских учреждений для оказания помощи по ОМС гражданскому населению, что особенно важно для отдаленных и слаборазвитых территорий, в сельской местности.
Авторы – эксперты Финансового университета при правительстве России