На правах рекламы 16+

Вклад страховой компании «СОГАЗ-Мед» в реализацию федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями»

Национальный проект «Здравоохранение»

С 2018 года по Указу Президента РФ в нашей стране реализуется национальный проект «Здравоохранение», разработанный Министерством здравоохранения. Он включает в себя восемь различных направлений развития здравоохранения – федеральных проектов. Ключевые цели национального проекта – снижение смертности населения, в том числе от онкологических заболеваний, ведь ежегодно примерно у 600 тысяч человек в России впервые диагностируют рак. Для этого осуществляется проект «Борьба с онкологическими заболеваниями». В него включен комплекс мероприятий, направленных на раннее выявление заболеваний, повышение доступности современных методов диагностики и лечения злокачественных новообразований. Это позволит увеличить продолжительность жизни и снизить смертность от новообразований.

Роль страховой компании в проекте

Страховые медицинские организации принимают активное участие в достижении ряда ключевых показателей проекта, в том числе через информационное сопровождение и систему защиты прав и законных интересов застрахованных граждан в рамках ОМС. Как проводится эта работа на практике, узнаем у представителей страховой компании «СОГАЗ-Мед».

«Наша компания как лидер рынка ОМС по количеству застрахованных* ведет активную работу в этом направлении. С целью защиты их прав осуществляется индивидуальное информирование, проводятся опросы и сопровождение застрахованных лиц, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, мониторинг соблюдения сроков плановых госпитализаций, рассмотрение обращений и жалоб граждан с досудебным урегулированием вопросов. Основная цель нашей работы — предотвращение нарушений прав застрахованного лица на получение бесплатной своевременной и качественной специализированной медицинской помощи по профилю «онкология», – отмечает Генеральный директор страховой компании «СОГАЗ-Мед», член Совета по медицинскому страхованию ВСС Дмитрий Толстов.

Когда человек сталкивается с онкологическим диагнозом, то первое, что у него возникает, это страх остаться с болезнью один на один. Но есть те, кто может и должен помочь. Это, безусловно, врачи, без которых невозможно лечение и восстановление здоровья, а также страховые представители, которые сопровождают застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи по ОМС.

Какие обращения поступают от застрахованных

Сегодня вся работа страховой компании «СОГАЗ-Мед» выстроена по принципу пациентоориентированности. Застрахованный может обратиться по различным вопросам оказания медицинской помощи в сфере ОМС по круглосуточному телефону контакт-центра, через сайт или офисы компании. Основные темы обращений – это различные вопросы о получении и оказании медицинской помощи по ОМС, о выборе медицинской организации и ее работе, о том, где пройти профилактические мероприятия, что делать, если требуют оплатить медицинскую помощь, и т. п. С января текущего года по настоящий момент в компанию «СОГАЗ-Мед» по всем каналам обратились более 1,4 млн человек. Из них около 500 тысяч – по медицинским вопросам. Доля обращений по проблемам, связанным с оказанием медицинской помощи при онкологических заболеваниях, составила 3,4% – это на 30% больше по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Страховые представители в текущем году дали 18 тысяч консультаций по вопросам оказания медицинской помощи онкологическим больным – о правах в части соблюдения сроков ожидания приема врачей-специалистов и диагностических обследований, о порядке маршрутизации и лекарственного обеспечения.

В текущем году по вопросам оказания медицинской помощи застрахованные чаще всего обращались в Красноярском крае, Саратовской, Сахалинской и Омской областях, г. Санкт-Петербурге. Высокая обращаемость застрахованных лиц связана в том числе с хорошей информированностью и социальной активностью населения.

«Мы ежедневно помогаем в получении своевременной и качественной медицинской помощи по обращениям застрахованных лиц с подозрением или уже установленными онкологическими заболеваниями. Вместе с медицинской организацией и застрахованными, а при необходимости и с региональными органами управления здравоохранением мы разбираемся в каждом конкретном случае, анализируем своевременность получения лечебно-диагностических мероприятий, прохождение диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций, оказываем требуемое содействие, психологическую поддержку человеку, столкнувшемуся с онкологическим заболеванием, и стараемся повысить мотивацию к лечению, что тоже очень важно. Большинство обращений от онкологических пациентов или их родственников содержат просьбы о содействии в получении необходимой медицинской помощи», — отмечает Исполнительный директор по защите прав застрахованных страховой компании «СОГАЗ-Мед» Татьяна Тулякова.

Основные проблемы застрахованных лиц связаны с доступностью медицинской помощи в части амбулаторного приема и консультаций врачей-специалистов, в том числе первичного приема онколога, возможности записи и сроков проведения диагностических исследований, гистологических и лабораторных исследований, отказов в медицинской помощи, направлений на проведение исследований на платной основе, обеспечения лекарственными препаратами.

В текущем году в доле оказанного практического содействия онкологическим больным превалируют организация записи на прием врача (40,3%) и диагностические исследования (29,2%). Следует отметить, что немаловажным моментом является помощь компании застрахованным на получение медпомощи за пределами региона проживания, в частности при плановой и экстренной госпитализации (5,4%). Большая часть таких обращений содержит вопросы о срочной помощи «здесь и сейчас», когда, например, пациент приехал из своего региона за медицинской помощью в Федеральную медицинскую организацию. Для таких обращений в компании «СОГАЗ-Мед» предусмотрен «зеленый коридор» с приоритетом оказания максимально быстрого содействия. Так, 560 застрахованных получили помощь вне региона страхования, в том числе с онкологическими заболеваниями.

«Приведу пример. Пациент из региона обратился в компанию «СОГАЗ-Мед» за помощью: было выявлено подозрение на рак поджелудочной железы, клинически сложный случай, необходимо провести обследование, установить корректный диагноз и назначить лечение. Мы оперативно подключились к решению вопроса, оказали содействие в прикреплении к поликлинике, организации консультации онколога, проведении консилиума и всего комплекса диагностических исследований, включая верификацию опухоли, назначении лечения и госпитализации пациента в онкологический стационар», — рассказала Татьяна Тулякова.

Жалоба как подарок

Информационная доступность, повышение правовой грамотности, возможность обратиться в любые инстанции приводят к тому, что граждане осознают свое право обжаловать действия медицинских работников, объем и качество оказываемой им медицинской помощи.

«Как правило, жалоба воспринимается негативно руководителями медицинских организаций и органами управления здравоохранением. Хотя мировая тенденция говорит об ином: жалобы – это подарок, анализ которых позволяет выявить реальные потребности людей и проблемы, и принять корректные управленческие решения. Жалобы в медицине относятся к отдельной категории. Это претензии при неравноправных отношениях, ввиду заведомой зависимости пациента от помощи в конкретной медицинской организации. Поэтому застрахованные не так часто обращаются с жалобами на медицинскую помощь, т. к. опасаются, что их направление негативно скажется на лечебно-диагностическом процессе и отношении к нему», – поделилась мнением Татьяна Тулякова.

Из 759 жалоб, поступивших в текущем году, 73% признаны обоснованными по результатам проведенных экспертиз. При этом следует отметить рост жалоб на 8,5%. По жалобам граждан проведено более 1 700 контрольно-экспертных мероприятий по профилю «онкология» на всех этапах оказания медицинской помощи. Чаще всего с жалобами на оказание медицинской помощи при онкологических заболеваниях застрахованные обращались в Мурманской, Новосибирской и Ростовской областях, Красноярском крае и Республике Бурятия.

В структуре причин жалоб превалируют вопросы оказания медицинской помощи при онкологических заболеваниях (66%) и нарушения сроков ожидания медицинской помощи (11%). К сожалению, до настоящего времени отмечаются факты понуждения граждан к оплате медицинских услуг за счет собственных средств – в 8% случаев. Подавляющее большинство таких обращений касаются амбулаторно-поликлинической помощи, и практически все они урегулированы в досудебном порядке.

Контроль маршрутизации пациентов по истории обращений и сроков получения специализированной онкологической помощи – основная задача превентивного анализа данных реестров-счетов с момента появления признака подозрения на онкологическое заболевание. По данным за 9 месяцев текущего года у застрахованных в компании «СОГАЗ-Мед» впервые выявлено 156 тыс. случаев онкозаболеваний, из которых 16,5% случаев диагностировано по результатам профилактических мероприятий.

Следует отметить, что врачи-эксперты организации регулярно проводят экспертизы в случае выявления нарушения сроков оказания медицинской помощи и дефектов качества оказания медицинской помощи. Так, за 1 полугодие 2022 г. проведено более 618 тысяч экспертиз из числа оплаченных случаев оказания медицинской помощи по профилю «онкология», выявляемость нарушений составила 7,8%.

Информационное сопровождение граждан с онкологией

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» оповещает застрахованных граждан о правах и обязанностях в сфере ОМС, приглашает людей пройти бесплатные профилактические мероприятия, такие как диспансеризация и профилактический медицинский осмотр, информирует о диспансерном наблюдении. Также сообщения направляются гражданам, которым впервые поставлен диагноз онкология. Им предлагается помощь и поддержка в той сложной ситуации, в которой они оказались, — например, проконсультироваться со специалистами о том, какие сроки направления на обследование или лечение допустимы, как будет организовано диспансерное наблюдение, что делать в случае отказа в медицинской помощи, получить информацию об обеспечении лекарственными средствами в рамках ОМС, учитывая то, что лекарственная терапия в онкологии дорогостоящая.

За 10 месяцев 2022 года проинформировано более 36 млн застрахованных, из которых 10 млн граждан напомнили о необходимости посещения врача, так как они стоят на учете в медицинской организации и должны регулярно посещать врача с целью предотвращения обострения заболеваний и своевременного лечения.

С 2020 года компания «СОГАЗ-Мед» реализует проект по проведению интервью с застрахованными лицами в случаях подозрения на онкологическое заболевание. Компания анализирует данные оплаченных счетов за оказанную медицинскую помощь и формирует списки застрахованных лиц для сопровождения. Затем страховые представители проводят интервью, уточняют у застрахованных, имеются ли у них какие-либо проблемы с получением медицинской помощи, и, в случае необходимости, оказывают требуемое содействие. За 2022 год страховые представители провели более 20 тысяч интервью с застрахованными лицами, при этом наибольшее количество отмечено в Красноярском и Хабаровском краях, г. Санкт-Петербурге, Иркутской и Сахалинской областях. По итогам проведения интервью 37% респондентов обращаются за индивидуальным сопровождением, 33% – за помощью в организации приема врача, в т. ч. онколога, 19% – за помощью в получении диагностических исследований. Менее 1% обратились за содействием в осуществлении плановой госпитализации и организацией консультации в другой медицинской организации. И только 5% застрахованных лиц сообщили, что им не требуется оказание содействия.

«Почему же так важна информированность каждого человека и каков ее вклад в эффективность диагностики и лечения рака? Страховые представители нашей компании помогают сориентироваться в огромном потоке далеко не всегда достоверной информации. Мы очень хотим, чтобы каждый человек был вооружен всеми необходимыми сведениями о профилактике и ранней диагностике рака, точно знал, как нужно действовать в случае, если поставлен онкологический диагноз и понимал: рак – это не приговор, а болезнь, которая лечится. С этой целью для застрахованных на сайте компании создан специальный раздел «Онкология», в котором можно ознакомиться с порядком, сроками и условиями оказания медицинской помощи и диспансерного наблюдения онкологических больных, а также вопросами лекарственного обеспечения и паллиативной помощи, реабилитации онкобольных. В адрес компании «СОГАЗ-Мед» постоянно приходят и слова благодарности. За 10 месяцев 2022 года поступило более 500 письменных благодарностей. А значит мы делаем свою работу не зря», – убеждена Татьяна Тулякова.

Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ведет совместные проекты напрямую с медицинскими организациями во многих регионах. Например, в Красноярском крае по результатам выявленных патологических изменений при скрининговых исследованиях в рамках первого этапа диспансеризации страховые представители берут на сопровождение застрахованных лиц для приглашения на дообследование в рамках второго этапа диспансеризации и диспансерного наблюдения. В Ивановской области при активном участии главного врача Областного онкологического диспансера налажена эффективная работа: в рамках проекта взяты на контроль женщины с патологией репродуктивной системы. Такие пациентки должны систематически наблюдаться у врача гинеколога-онколога. Страховые представители компании помогали женщинам записаться на прием к врачу и своевременно пройти необходимое обследование. А в Калининградской области при поддержке Министерства здравоохранения субъекта Территориальным фондом ОМС организована работа по раннему выявлению предраковых состояний и онкологических заболеваний у женщин в возрасте 30-49 лет. В ходе реализации проекта компания «СОГАЗ-Мед» повышает информированность женского населения о возможностях профилактики предраковых заболеваний репродуктивной системы.

Взаимодействие с органами исполнительной власти по вопросам организации содействия в оказании медицинской помощи застрахованным лицам носит системный характер во всех регионах присутствия компании, обсуждение выявленных проблем при оказании медицинской помощи онкологическим пациентам и пути их решения регулярно обсуждаются на заседаниях Координационных советов во всех субъектах присутствия компании «СОГАЗ-Мед», что является реальным практическим механизмом влияния на качество оказываемой медицинской помощи.

«Очень важно поддерживать сотрудничество на постоянной основе и конструктивный диалог с представителями медицинского сообщества – ведущими региональными онкологическими диспансерами и федеральными клиниками страны, с пациентскими организациями в интересах наших застрахованных. Только совместная работа позволит получить реальный результат в достижении показателей федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», – добавил Дмитрий Толстов.

*По данным ЦБ

Реклама АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»