Чем опасна колея промежуточных институтов

Владимир Гришин и Андрей Рагозин о том, что лечение болезни может быть болезнью само по себе
Реформы главврачей /Евгений Егоров / Ведомости

Цикличность истории России и отторжение российским обществом реформ сегодня модно объяснять эффектом зависимости от предшествующего развития (path dependence, «колея»). Постулируя отсталость большинства стран как закономерность, а прогресс отдельных наций – как результат случайного выбора их элитой «правильных» институтов (QWERTY-эффект), провайдеры этой теории видят в мире казино, а в нашей стране – проигравшегося игрока, который должен радоваться тому, что у других дела идут еще хуже.

На основе этих иррациональных идей предлагаются решения, опасность которых представляется давно доказанной. Так, авторы доклада ЦСР «Социокультурные факторы инновационного развития и успешной имплементации реформ» видят причиной неудач реформ так называемые культурные ограничения – ранее сложившиеся неформальные установки поведения. Их конфликт с новыми институтами ведет к отторжению реформ и возврату общества к прежнему укладу жизни. В качестве решения предлагаются промежуточные национально-специфические институты, совмещающие в себе старые и новые нормы. Ожидается, что они смогут работать при старых культурных ограничениях и за неопределенно длительное время сформируют в обществе новые установки.

Между тем культура (понимаемая как ментальность) – механизм поведенческой адаптации. Поэтому установки поведения могут меняться очень быстро. Например, за 70 лет СССР уродливый институт советской торговли сформировал установки «блата» и торговли дефицитом из-под прилавка. Но они не помешали радикальной реформе торговли. Сегодня это эффективный, выгодный для всех институт, а его способность обеспечить население товарами на любой кошелек – важный фактор стабильности общества. Поэтому даже коммунисты не зовут вернуться к государственным магазинам. Где же культурные ограничения, на преодоление которых теоретики «колеи» требуют минимум несколько десятилетий? Уже с середины 90-х гг. россияне в магазинах перестали заискивать перед продавцами.

И наоборот – реформы ведут к распаду общества, когда заинтересованная элита придумывает выгодные для нее промежуточные институты. Вспомним, как начали реформировать торговлю в период перестройки: создали кооперативы со свободными ценами, сохранив государственную торговую сеть, которая распределяла и продавала товары по фиксированным ценам. Это привело к перепродаже товаров кооперативами, к обогащению тех, кто занимался распределением, и к выгодному для них товарному дефициту, к параличу института торговли. Взорвала СССР в том числе промежуточность торговли: пустые прилавки и зарплаты, на которые нечего купить.

Так же начались реформы здравоохранения – созданием кооперативов, оказывающих платные услуги в госбольницах. По аналогии с торговлей они сохранили спецмагазины для элиты (ведомственную медицину) и госсистему товарораспределения – государственную медицинскую инфраструктуру. Сегодня она сама перепродает оплаченную ОМС и бюджетом медицинскую помощь в форме платных услуг, оказываемых на государственных производственных площадях в оплаченное государством рабочее время. Поэтому большинство россиян получают гарантированные государством медуслуги приемлемого качества так, как покупали товары во время перестройки: из-под прилавка (за взятку, по знакомству) или переплачивая втридорога в коммерческих отделах госклиник. Отсюда дефицит (не элитной, а просто нормальной) медицинской помощи независимо от того, сколько денег расходует государство на здравоохранение.

Таким образом, от промежуточности здравоохранения проиграли население и государство, а выиграли главные врачи госклиник. Поддерживая выгодный им дефицит медицинской помощи, они сохранили статус элиты и расширили возможности личного обогащения – избавились от советского контроля, но уклонились от капиталистической ответственности. Помогает им в этом непрозрачная система бухучета и отчетности государственной медицинской инфраструктуры. Отсюда же промежуточная система ОМС, в которой страховые механизмы перемешаны с «советскими» бюджетными нормами, которые распределяют деньги между больницами административно – без каких-либо страховых, рыночных или конкурсных механизмов. Трудно не согласиться с социологом Симоном Кордонским: «Вы же видите, как отчитывается наш министр здравоохранения о средней зарплате: что средняя зарплата повышается сообразно указу президента. Но реальная зарплата врачей, работающих внизу, если не учитывать дополнительные доходы, понижается. При этом достаточно посмотреть на замки, в которых живут главные врачи государственных клиник, и становится ясно, куда идут эти деньги». Можно ли объяснить выбор таких реформ случайностью QWERTY-эффекта, когда установка руководителей здравоохранения всех уровней в СССР и России – заранее готовить себе золотой парашют в виде места главврача государственного медицинского центра?

И тут промежуточность реформы здравоохранения привела к его неэффективности: она превратилась в опасный социальный эксперимент, за который население заплатило низкой доступностью помощи, а государство – неэффективностью расходов на медицину и социальной напряженностью, отсюда предложения вернуться к советской медицине. Подобно тому как советское общество приветствовало уголовные дела против работников торговли, так и сегодня многие связывают наведение порядка в здравоохранении с обвинительными приговорами врачам. По сути, это возврат к практикам советского здравоохранения сталинского периода. Помнящие их старые врачи напоминали молодым коллегам: «Помни, историю болезни ты пишешь для прокурора». Промежуточный институт оказался не лечением «колеи», а ее причиной.

Что в других странах? Неспособность США создать систему ОМС и раскол общества вокруг Obamacare – пример выгодного для заинтересованной элиты промежуточного института, совмещающего социальное и коммерческое страхование. США тратит рекордные 16% ВВП на медицину, доступность которой не гарантирована значительной части американцев. И наоборот – Польша сохраняла советскую модель своего здравоохранения до 2000 г., когда начались ее страховые реформы. В отличие от США и России поляки не изобретали велосипед, а реализовали проверенные мировой практикой принципы социального страхования. В результате в 2009 г. Польша заняла 27-е место в рейтинге эффективности здравоохранения агентства Bloomberg, а в 2016 г. – уже 18-е место. Для сравнения: США и Россия находятся в конце этого рейтинга почти рядом, заняв в 2016 г. соответственно 50-е и 55-е место.

В чем опасность промежуточных институтов? По мнению историка Николая Рожкова, именно промежуточность реформ Aлександра II стала исходным пунктом революции в России. Нужна ли теория path dependence, чтобы понять причину бунтов после замены крепостного права промежуточным институтом временнообязанности, который объявил крестьян свободными и сохранил их прикрепление к земле, заставив выкупить ее выше рыночной стоимости, а до этого времени платить оброк или отрабатывать барщину? Конфликт норм этого института привел к нестабильности общества и росту государственного насилия еще при жизни царя-освободителя, тем более после его убийства. Не удивительно, что отмена временнообязанности в том числе обеспечила большевикам поддержку крестьян, многие из которых отрабатывали барщину вплоть до 1917 г. Результат – крах государства, распад общества и геноцид дворян. Сведению счетов и гражданской войне ничуть не помешал гибрид сословного и гражданского общества – «промежуточный» институт земства.

В свою очередь, промежуточные институты советского социализма пытались совместить несовместимое: нормы туманного коммунистического будущего и практики презренного, но реально работающего капитализма. Эта промежуточность объяснялась длительностью развития новых коммунистических установок поведения, а государственное насилие (без которого эклектика норм не работает) – культурными ограничениями, доставшимися в наследство от капиталистического прошлого. Поэтому эффективность советских институтов падала синхронно снижению страха в обществе. Отсюда брежневский застой, горбачевская перестройка, крах социализма – и растущая ностальгия по Сталину как отражение потребности общества в государственном насилии, необходимом для более-менее нормальной работы промежуточных институтов современной России.

Один из них – не страховая и не бюджетная система обязательного пенсионного страхования. Как и ОМС, она не формирует и не инвестирует резервы, не обеспечивает их соответствие будущим обязательствам и работает по принципу финансовой пирамиды: собрали – выплатили. Может быть, лучше использовать ресурс доверия общества не на продление агонии этого промежуточного института, а превратить его в настоящее пенсионное страхование – в классическое страхование жизни с выплатой пожизненной ренты? Сегодня нет более точного и выгодного для всех метода гарантировать соответствие пенсии человека его личному вкладу, а резервов пенсионной системы – ее обязательствам.

Таким образом, регулярный провал реформ в России и цикличность ее истории имеют вполне рациональную причину. Это создание заинтересованной элитой выгодных для нее промежуточных институтов – разорительных для нижних классов, опасных для общества и разрушительных для государства. Поэтому главным ограничением реформ представляются установки значительной части нашей элиты, суть которых хорошо отражает анекдот времен I Cъезда народных депутатов СССР. В ходе дебатов председатель предлагает депутатам: тем, кто за капитализм, – рассаживаться справа, кто за социализм – слева. Но один депутат сомневается: «Что делать, если хочется жить, как при капитализме, а работать – как при социализме?» Председатель: «Что же вы задумались? Идите к нам в президиум!» Это и есть идея промежуточных институтов, которые разрушают наше общество, губят государство и дискредитируют проводимые им реформы.

Авторы - директор Федерального фонда ОМС в 1993–1998 гг., член Ассоциации медицинских антропологов