Статья опубликована в № 4626 от 08.08.2018 под заголовком: Реформы главврачей

Чем опасна колея промежуточных институтов

Владимир Гришин и Андрей Рагозин о том, что лечение болезни может быть болезнью само по себе
Прослушать этот материал
Идет загрузка. Подождите, пожалуйста
Поставить на паузу
Продолжить прослушивание

Цикличность истории России и отторжение российским обществом реформ сегодня модно объяснять эффектом зависимости от предшествующего развития (path dependence, «колея»). Постулируя отсталость большинства стран как закономерность, а прогресс отдельных наций – как результат случайного выбора их элитой «правильных» институтов (QWERTY-эффект), провайдеры этой теории видят в мире казино, а в нашей стране – проигравшегося игрока, который должен радоваться тому, что у других дела идут еще хуже.

На основе этих иррациональных идей предлагаются решения, опасность которых представляется давно доказанной. Так, авторы доклада ЦСР «Социокультурные факторы инновационного развития и успешной имплементации реформ» видят причиной неудач реформ так называемые культурные ограничения – ранее сложившиеся неформальные установки поведения. Их конфликт с новыми институтами ведет к отторжению реформ и возврату общества к прежнему укладу жизни. В качестве решения предлагаются промежуточные национально-специфические институты, совмещающие в себе старые и новые нормы. Ожидается, что они смогут работать при старых культурных ограничениях и за неопределенно длительное время сформируют в обществе новые установки.

Между тем культура (понимаемая как ментальность) – механизм поведенческой адаптации. Поэтому установки поведения могут меняться очень быстро. Например, за 70 лет СССР уродливый институт советской торговли сформировал установки «блата» и торговли дефицитом из-под прилавка. Но они не помешали радикальной реформе торговли. Сегодня это эффективный, выгодный для всех институт, а его способность обеспечить население товарами на любой кошелек – важный фактор стабильности общества. Поэтому даже коммунисты не зовут вернуться к государственным магазинам. Где же культурные ограничения, на преодоление которых теоретики «колеи» требуют минимум несколько десятилетий? Уже с середины 90-х гг. россияне в магазинах перестали заискивать перед продавцами.

И наоборот – реформы ведут к распаду общества, когда заинтересованная элита придумывает выгодные для нее промежуточные институты. Вспомним, как начали реформировать торговлю в период перестройки: создали кооперативы со свободными ценами, сохранив государственную торговую сеть, которая распределяла и продавала товары по фиксированным ценам. Это привело к перепродаже товаров кооперативами, к обогащению тех, кто занимался распределением, и к выгодному для них товарному дефициту, к параличу института торговли. Взорвала СССР в том числе промежуточность торговли: пустые прилавки и зарплаты, на которые нечего купить.

Так же начались реформы здравоохранения – созданием кооперативов, оказывающих платные услуги в госбольницах. По аналогии с торговлей они сохранили спецмагазины для элиты (ведомственную медицину) и госсистему товарораспределения – государственную медицинскую инфраструктуру. Сегодня она сама перепродает оплаченную ОМС и бюджетом медицинскую помощь в форме платных услуг, оказываемых на государственных производственных площадях в оплаченное государством рабочее время. Поэтому большинство россиян получают гарантированные государством медуслуги приемлемого качества так, как покупали товары во время перестройки: из-под прилавка (за взятку, по знакомству) или переплачивая втридорога в коммерческих отделах госклиник. Отсюда дефицит (не элитной, а просто нормальной) медицинской помощи независимо от того, сколько денег расходует государство на здравоохранение.

Таким образом, от промежуточности здравоохранения проиграли население и государство, а выиграли главные врачи госклиник. Поддерживая выгодный им дефицит медицинской помощи, они сохранили статус элиты и расширили возможности личного обогащения – избавились от советского контроля, но уклонились от капиталистической ответственности. Помогает им в этом непрозрачная система бухучета и отчетности государственной медицинской инфраструктуры. Отсюда же промежуточная система ОМС, в которой страховые механизмы перемешаны с «советскими» бюджетными нормами, которые распределяют деньги между больницами административно – без каких-либо страховых, рыночных или конкурсных механизмов. Трудно не согласиться с социологом Симоном Кордонским: «Вы же видите, как отчитывается наш министр здравоохранения о средней зарплате: что средняя зарплата повышается сообразно указу президента. Но реальная зарплата врачей, работающих внизу, если не учитывать дополнительные доходы, понижается. При этом достаточно посмотреть на замки, в которых живут главные врачи государственных клиник, и становится ясно, куда идут эти деньги». Можно ли объяснить выбор таких реформ случайностью QWERTY-эффекта, когда установка руководителей здравоохранения всех уровней в СССР и России – заранее готовить себе золотой парашют в виде места главврача государственного медицинского центра?

И тут промежуточность реформы здравоохранения привела к его неэффективности: она превратилась в опасный социальный эксперимент, за который население заплатило низкой доступностью помощи, а государство – неэффективностью расходов на медицину и социальной напряженностью, отсюда предложения вернуться к советской медицине. Подобно тому как советское общество приветствовало уголовные дела против работников торговли, так и сегодня многие связывают наведение порядка в здравоохранении с обвинительными приговорами врачам. По сути, это возврат к практикам советского здравоохранения сталинского периода. Помнящие их старые врачи напоминали молодым коллегам: «Помни, историю болезни ты пишешь для прокурора». Промежуточный институт оказался не лечением «колеи», а ее причиной.

Что в других странах? Неспособность США создать систему ОМС и раскол общества вокруг Obamacare – пример выгодного для заинтересованной элиты промежуточного института, совмещающего социальное и коммерческое страхование. США тратит рекордные 16% ВВП на медицину, доступность которой не гарантирована значительной части американцев. И наоборот – Польша сохраняла советскую модель своего здравоохранения до 2000 г., когда начались ее страховые реформы. В отличие от США и России поляки не изобретали велосипед, а реализовали проверенные мировой практикой принципы социального страхования. В результате в 2009 г. Польша заняла 27-е место в рейтинге эффективности здравоохранения агентства Bloomberg, а в 2016 г. – уже 18-е место. Для сравнения: США и Россия находятся в конце этого рейтинга почти рядом, заняв в 2016 г. соответственно 50-е и 55-е место.

В чем опасность промежуточных институтов? По мнению историка Николая Рожкова, именно промежуточность реформ Aлександра II стала исходным пунктом революции в России. Нужна ли теория path dependence, чтобы понять причину бунтов после замены крепостного права промежуточным институтом временнообязанности, который объявил крестьян свободными и сохранил их прикрепление к земле, заставив выкупить ее выше рыночной стоимости, а до этого времени платить оброк или отрабатывать барщину? Конфликт норм этого института привел к нестабильности общества и росту государственного насилия еще при жизни царя-освободителя, тем более после его убийства. Не удивительно, что отмена временнообязанности в том числе обеспечила большевикам поддержку крестьян, многие из которых отрабатывали барщину вплоть до 1917 г. Результат – крах государства, распад общества и геноцид дворян. Сведению счетов и гражданской войне ничуть не помешал гибрид сословного и гражданского общества – «промежуточный» институт земства.

В свою очередь, промежуточные институты советского социализма пытались совместить несовместимое: нормы туманного коммунистического будущего и практики презренного, но реально работающего капитализма. Эта промежуточность объяснялась длительностью развития новых коммунистических установок поведения, а государственное насилие (без которого эклектика норм не работает) – культурными ограничениями, доставшимися в наследство от капиталистического прошлого. Поэтому эффективность советских институтов падала синхронно снижению страха в обществе. Отсюда брежневский застой, горбачевская перестройка, крах социализма – и растущая ностальгия по Сталину как отражение потребности общества в государственном насилии, необходимом для более-менее нормальной работы промежуточных институтов современной России.

Один из них – не страховая и не бюджетная система обязательного пенсионного страхования. Как и ОМС, она не формирует и не инвестирует резервы, не обеспечивает их соответствие будущим обязательствам и работает по принципу финансовой пирамиды: собрали – выплатили. Может быть, лучше использовать ресурс доверия общества не на продление агонии этого промежуточного института, а превратить его в настоящее пенсионное страхование – в классическое страхование жизни с выплатой пожизненной ренты? Сегодня нет более точного и выгодного для всех метода гарантировать соответствие пенсии человека его личному вкладу, а резервов пенсионной системы – ее обязательствам.

Таким образом, регулярный провал реформ в России и цикличность ее истории имеют вполне рациональную причину. Это создание заинтересованной элитой выгодных для нее промежуточных институтов – разорительных для нижних классов, опасных для общества и разрушительных для государства. Поэтому главным ограничением реформ представляются установки значительной части нашей элиты, суть которых хорошо отражает анекдот времен I Cъезда народных депутатов СССР. В ходе дебатов председатель предлагает депутатам: тем, кто за капитализм, – рассаживаться справа, кто за социализм – слева. Но один депутат сомневается: «Что делать, если хочется жить, как при капитализме, а работать – как при социализме?» Председатель: «Что же вы задумались? Идите к нам в президиум!» Это и есть идея промежуточных институтов, которые разрушают наше общество, губят государство и дискредитируют проводимые им реформы.

Авторы - директор Федерального фонда ОМС в 1993–1998 гг., член Ассоциации медицинских антропологов

Brainsуs
12:00 11.08.2018
Причина неудач реформаторов находится в самих реформаторах, их интеллектуальной недостаточности, других причин нет и быть не может. Реформы в СССР не удались из-за глупости руководства, в его неспособности просчитать хотя бы на шаг вперед. А, скажем, в Китае, сложилось по-другому. Если исходить из формулы "кто знает зачем, тот знает как", то можно оценить, почему реформы или решения отдельных высокопоставленных лиц оказались фатальными для страны или иного объекта управления. Просто их цели (т.е. "зачем") не полностью совпадали с объективными интересами страны с точки зрения исторического развития или хотя бы её возможностями. Скажем, Александр II стремился, прежде всего, избежать народной стихийной революции, но при этом сохранить класс латифундистов-помещиков и основу вековой жизни населения - общину, что гарантировало самодержавию, т.е. режиму абсолютной личной власти, продление жизни. В.И. Ленин намеревался совершить мировую социалистическую революцию для построения бесклассового общества, для этого он воспользовался возможностями, любезно предоставленные предыдущей царской властью, в виде крестьянского населения, зараженного идеями общинно-социалистической справедливости и неиссякаемой ненавистью к господским классам. Тут Ленин и К действительно проявили бескомпромиссность в разрушении старого мира, вполне созвучную идее авторов статьи, и у него многое получилось, по крайней мере, захватить власть и вырезать или изгнать прежних "эксплуататоров". Ленинский проект трансформировался в имперский сталинский (создание сверхдержавы), который позволил стране выжить в мировую и холодную войну. Сталин также компромиссов особо не признавал, что подтверждает утверждения авторов статьи. Идеалист Горбачев домечтался со своим социализмом с человеческим лицом в противовес "реальному" до распада страны. Свободу он, конечно, дал, но ценой этого были развал сталинского имперского проекта и приход к власти известных персонажей, цели и задачи которых отличались некоторой амбивалентностью, в частности, как превратить Россию в могучую капиталистическую державу при помощи Запада и при этом не поссориться с США, или как демократическими методами внедрить капиталистические порядки в России, в которой практически не буржуазии, и при этом удержаться у власти. От этого и проистекает тактика, описанная авторами.
00
Комментировать
Читать ещё
Preloader more